Rijping van een richtlijn

Gisteren kwam een vijftigtal beleidsmakers bijeen in de Domus Medica voor de aftrap van het Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement.
Huisarts en NHG-lid van de werkgroep Tjerk Wiersma nam een schot voor de boeg met de discussie rond de herziening van de richtlijn cardiovasculair risicomanagement:

• Wat betekent de IDEAL-trial voor de richtlijn? Je leeft niet langer als je 80 mg atorvastatine slikt in plaats van 20 mg simvastatine. Je hebt 11 procent minder kans op een tweede grote hartaanval, maar dit verschil is niet significant.
  Wiersma stelt zich vragen bij de significantietoets.
• Was het onderzoek te klein voor een 95% betrouwbare uitslag? Is de uitslag überhaupt wel te interpreteren want atorvastatine 80 mg (appels) is vergeleken met simvastatine 20 mg (peren)?
• En is de opvatting ‘hoe lager het cholesterol, hoe beter’ nu ontkracht?
• De werking van cholesterolremmers is minder goed bewezen bij vrouwen en ouderen, blijkt uit subgroepanalyses. Extrapolatie op basis van de beschikbare kennis is noodzakelijk en toelaatbaar, zegt Wiersma. Moeten deze groepen wel of niet statines gebruiken?
• De huidige behandeltabel mist variabelen als obesitas, en de familieanamnese. Hoe weeg je deze zaken mee?
• Het risicoprofiel is vastgesteld op basis van het totaalcholesterol, de risicoschatting op basis van totaalcholesterol en het HDL-cholesterol, maar de streefwaarde is op basis van LDL-waarden. Tijd voor een keuze?
• Zouden we de grens van en LDL-cholesterol van 2,5 mmol/l niet beter afschaffen?
• Hoe schat je het risico van een reeds behandelde patiënt?
• Wat te doen als de streefwaarde niet wordt gehaald met 40 mg simvastatine of pravastatine?

De werkgroep staat voor een lastige taak, want ieder onderzoek bekijkt een andere patiëntengroep, een andere uitkomst en een andere statine plus dosis. ‘Naast elkaar plaatsen van losse onderzoeken leidt tot gedachteloze empirie en therapeutisch nihilisme’, aldus de wijze woorden van Wiersma. Laat de werkgroep de wijsheid hebben om van al het onderzoek en met een praktische inslag een mooie herziening te maken. Misschien is het hele programma dan niet meer nodig.

Heleen Croonen

Misverstanden

'Marktwerking in de zorg'. Je hoeft het maar te roepen of iedereen betrekt zijn stellingen. Nuances komen in die discussie niet van pas. 'De zorg geen markt', luidt niet voor niets de strijdkreet van de Socialistische Partij. Dat feiten in deze discussie een ondergeschikte rol spelen, bleek vorige week ook weer na het bericht dat het aantal ziekenhuisbehandelingen door marktwerking zeer sterk is gestegen. Volgens onderzoek van Vektis en Boston Consulting Group zijn behandelingen waarvoor vrije prijzen gelden toegenomen met 16 procent (knieslijtage), 16 procent (nierstenen) en zelfs 28 procent (amandelen). In totaal steeg het aantal behandelingen in 2006 ten opzichte van 2005 met 10 procent en de prijs met 12 procent.
Feit is dat de vrije prijzen pas in februari 2005 werden ingevoerd. In de vergelijking met 2006 mist dus een maand. Ofwel zo'n 9 procent. Dat maakt de vele krantenkoppen en hoofdredactionelen uit de categorie 'Marktwerking maakt zorg onbetaalbaar' op z'n minst voorbarig. Nog ervan afgezien dat extra productie juist een uitgesproken doel van het nieuwe beleid was.
Maar toch. De ene ziekenhuisdirecteur roept inmiddels zijn manschappen op zo veel mogelijk productie te draaien opdat het huis zwarte cijfers blijft schrijven. De ander moet de rem zetten op de ondernemingsdrang van zijn specialisten. 'Ze hebben het alleen maar over geld', hoor je dan.
En stel dat van die 28 procent extra amandeloperaties slechts de helft echt waar is. Dat is dan nog een stijging van 14 procent. Terwijl Utrechtse onderzoekers al in 2004 concludeerden dat 'tweederde van deze operatieve ingrepen wordt uitgevoerd bij kinderen met relatief milde klachten.' en dat 'artsen bij deze kinderen dus vaker een afwachtend beleid kunnen overwegen'. Alleen al de gedachte dat KNO-artsen deze raad in de wind slaan om geldelijk gewin te genieten, bezorgt me een ongemakkelijk gevoel.
Robert Crommentuyn